031 719 0875
| 신청자 | 환자 신분증 |
신청인 신분증 |
환자 자필서명 동의서 |
환자 자필서명 위임장 |
가족관계 증명서 (주민등본) |
|---|---|---|---|---|---|
| 환자 본인 | ● | ||||
| 친족 배우자,직계존속/비속 배우자 직계 존속 |
● | ● | ● | ● | |
| 대리인 직계 친족을 제외한 가족 기타 환자가 지정한 사람 |
● | ● | ● | ● |
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· 의사 능력이 없는 만 10세 미만 미성년자: 법정대리인 신청
· 의사 능력이 있는 만 17세 미만 미성년자: 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등으로 본인 확인
· 의사 능력이 있는 만 17세 미만 미성년자가 신청시 사진이 붙은 신분증 제출
· 만 14세 미만 미성년환자 법정대리인이 동의서, 위임장 작성 / 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류
· 의사 능력이 있는 만 17세 미만 미성년자가 신청시 사진이 붙은 신분증 제출
| 신청자 | 필요 서류 | |
|---|---|---|
| 환자 → 친족 → 복대리인 |
1. 환자 신분증 2. 친족 / 대리인 신분증 3. 동의서 (복대리 허용 명시) 4. 복대리인 신분증 |
5. 가족관계 증명서 6. 친족 복대리인 간의 위임장 |
| 환자 → 대리인 → 복대리인 |
7. 환자와 대리인 간의 위임장 8. 대리인과 복대리인 간의 위임장 |
|
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| 신청자 | 필요 서류 | |
|---|---|---|
| 친족 |
1. 사망, 의식불명, 행방불명 : 의사무능력자임을 확인할 수 있는 서류 2. 친족, 형제 자매 : (친족이 없는 경우) 신분증 3. 친족관계 증명서 |
추가서류 없음 |
| 친족이 없는 형제, 자매 |
4. 직계가족이 없음을 확인할 수 있는 가족관계 증명서 5. 친족부존재 사본발급 확인서 |
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| 대리인 | 6. 신청자 신분증 7. 위임장 | |
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· 신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 있는 것이어야함.
· 만 17세 미만으로 주민등록이 미발급된 경우에는 신분증 사본을 받지 않아도 됨. 그러나 환자 본인의 학생증, 여권 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등으로 본인 확인이 되어야 함.
· 친족관계증명서는 환자 본인과의 관계가 명시된 것이어야 함.
· 동의서 및 위임장의 자필 서명은 도장 및 지장은 인정되지 않음.
· 동의서에는 사본발급 받는 행위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명시하도록 해야함.
· 구비서류(원본)는 최근 3개월 이내 발급 받은 서류만 인정.